NUMERO PROGETTO ______
 (spazio di competenza della Provincia)

Fondo Territoriale per il finanziamento di progetti di cooperazione internazionale allo sviluppo promossi da ONG, associazioni di volontariato, organizzazioni e cooperative sociali, operanti nel territorio della provincia di Modena costituito da Provincia di Modena, Comune di Modena, Fondazione Cassa di Risparmio di Modena. Bando 2010

Schema domanda di ammissione a contributo
Linea Finanziamento Generale anno 2010

Organizzazione		
Titolo del progetto	

Paese destinatario		
Settore di intervento		

Domanda di ammissione alla gara in esito ad avviso pubblico per assegnazione di contributi

a) DESCRIZIONE DEL SOGGETTO PROPONENTE

Il sottoscritto________________________________________________________________ legale rappresentante dell'organizzazione I associazione____________________________________________________________________
Con sede legale a ________________________________________________________ CAP____________________
Via_____________________________________________________________________________________________
Tel.______________________ Fax _____________________ e-mail________________________________________
Codice fiscale ________________________________________________
Costituita nell’anno ______________________________
Iscritta al Registro provinciale del Volontariato  con atto n.__________________________		OPPURE
Iscritta al Registro provinciale delle Associazioni di Promozione sociale con atto n. __________________	OPPURE
Iscritta al Registro Provinciale delle Cooperative sociali con atto n. ________________________________OPPURE
Iscritta ai corrispondenti registri regionali (indicare quale) ___________________con atto n. ___________	OPPURE
che ha presentato domanda di iscrizione in data________________________________
iscritta al Registro delle Onlus di cui al D.lgs. 460 del 4.12.1997 con atto n.____________________________________
con sede o struttura operativa in provincia di Modena _____________________________________________________
via _____________________________________________________________________________________________
Tel.______________________ Fax _____________________ e-mail________________________________________
Referente di progetto________________________________________________________________________
Tel.______________________ Fax _____________________ e-mail________________________________________
dichiara che l’associazione svolge la seguente attività (descrivere brevemente massimo 15 righe, in particolare indicare se la cooperazione internazionale è mission statuaria prevalente dell’Associazione )

chiede a nome dell'organizzazione

di essere ammesso a partecipare alla gara in esito ad avviso pubblico per assegnazione di contributi ad attività di cooperazione internazionale allo sviluppo  PER LA LINEA DI FINANZIAMENTO GENERALE

Dichiara sotto la sua personale responsabilità che l'organizzazione di cui è rappresentante

-	risulta costituita ai sensi degli art. 14, 36, 39 del Codice Civile 
-	ha come fine istituzionale, previsto dallo statuto, quello di svolgere attività di cooperazione allo sviluppo, in favore delle popolazioni dei Paesi in via di sviluppo;
-	non ha finalità di lucro e prevede l'obbligo di destinare ogni provento, anche derivante da attività commerciali accessorie o da altre forme di autofinanziamento per i fini istituzionali di cui sopra;
-	non ha rapporti di dipendenza da enti con finalità di lucro ne è collegata in alcun modo agli interessi di enti pubblici o privati, italiani o stranieri aventi fini di lucro;
-	dispone delle strutture e del personale necessario per la realizzazione delle attività previste;
-	ha almeno una sede o struttura operativa in provincia di Modena, che è responsabile / titolare di un progetto di cooperazione internazionale in un PVS.

(Indicare il livello di radicamento territoriale attraverso la breve descrizione di alcune iniziative svolte sul territorio modenese - attività di raccolta fondi, iniziative nelle scuole, corsi di formazione per volontari, con iniziative di – sensibilizzazione- precisando il periodo di svolgimento; indicare inoltre la eventuale partecipazione ai Tavoli Comunali e/o Provinciali)

(indicare l’eventuale coinvolgimento di volontari/ collaboratori modenesi nelle attività sul territorio)
NOME E COGNOME 	INDIRIZZO DI RESIDENZA	MANSIONE PRINCIPALE	TEMPO DEDICATO AL PROGETTO	

				

				

(indicare l’eventuale coinvolgimento di volontari/ cooperante modenesi nei progetti realizzati all’estero negli ultimi due anni)
NOME E COGNOME 	INDIRIZZO DI RESIDENZA	PROGETTO 	MANSIONE PRINCIPALE	TEMPO DEDICATO AL PROGETTO	

					

					

L’ASSOCIAZIONE DICHIARA ALTRESI’ CHE:
-	si serve della partecipazione attiva di volontari, cooperanti ed esperti residenti in provincia di Modena e ne allega un elenco dettagliato;
-	che intende realizzare un progetto di cooperazione allo sviluppo nella seguente località: 

Paese:  
Area territoriale o Regione :

-	che per la realizzazione della suddetta attività di cooperazione, il finanziamento provinciale risulterà integrato con una quota derivante da forme autonome dirette o indirette di finanziamento (come risulta dalla descrizione della allegata tabella 1) almeno pari al 40 % del budget totale del progetto;
-	che il progetto verrà realizzato entro 18 mesi dalla data di ricevimento della comunicazione dell'esito positivo della valutazione e dell'importo ammesso a contributo

Curriculum dell’organizzazione
Descrivere i progetti di cooperazione internazionale già realizzati dall'organizzazione, in particolare specificare se gli interventi sono stati effettuati nelle stessa area geografica e il numero di anni di attività. Descrivere i risultati sino ad ora ottenuti in relazione agli obiettivi prefissati e all'impatto sulla popolazione, evidenziare le attività di sensibilizzazione e coinvolgimento della popolazione modenese, eventualmente allegare materiali informativi e documenti utili per sostenere e verificare le tesi esposte.

B) DATI PER LA VALUTAZIONE DEL PROGETTO

1.	Informazioni di sintesi sul progetto

1 a Titolo del progetto

1 b Settore di intervento
 (barrare casella corrispondente):
□	obiettivo 1 – Sradicare la povertà estrema e la fame
□	obiettivo 2  - Rendere universale l’educazione primaria
□	obiettivo 3 - Promuovere l’eguaglianza di genere e l’empowerment delle donne
□	obiettivi 4/6 - Ridurre la mortalità infantile, migliorare la salute materna, combattere   
o	l’aids la malaria e le altre malattie
□	obiettivo 7 - Assicurare la sostenibilità ambientale
□	obiettivo 8 – Sviluppare una partnership globale per lo sviluppo

1 b Controparte Locale 
(Descrizione della controparte locale,  del suo grado e tipo di coinvolgimento nel progetto)

1 c  Sintesi del progetto

2.	Relazione analitica sul progetto

2a Contesto
(Situazione attuale e futuri sviluppi del contesto socioeconomico all'interno del quale il progetto si colloca e.identificazione dei principali problemi da risolvere; dati e studi precedentemente svolti sull'argomento utile al progetto; programmi analoghi nello stesso settore previsti e/o in corso di realizzazione nel paese ed eventuali interazioni con il progetto proposto) MASSIMO 20 RIGHE.

2b Obiettivi generali
(obiettivi generali del progetto in relazione alla situazione locale, se l'iniziativa fa parte di un programma più vasto, specificare gli obiettivi e gli scopi di quest'ultimo)

2c Obiettivi specifici
(obiettivi specifici del progetto in relazione alla situazione locale)

2d  Attività previste
(Descrizione analitica delle attività del progetto in relazione agli obiettivi) 

Calendario di esecuzione del progetto suddiviso secondo le differenti attività previste (se necessario aggiungere delle righe)

Mese/Anno 	Luogo 	Attività	Destinatari/Beneficiari	Soggetti locali coinvolti 	

					

					

2e  Soggetti coinvolti
(Elenco del personale coinvolto nel progetto, specificare se volontari o cooperanti e compilare la tabella)
Se necessario aggiungere delle righe 

	NOME E COGNOME 	INDIRIZZO DI RESIDENZA	MANSIONE PRINCIPALE	TEMPO DEDICATO AL PROGETTO	
VOLONTARI					

COOPERANTI					

2f Risultati attesi
(previsione dei risultati del progetto in particolare:  descrizione dell’atteso miglioramento delle capacità operative della controparte locale, Insieme dei benefici ipotizzabili indotti sulla popolazione in rapporto alla descrizione analitica ed ai costi del progetto )

2g Sviluppi futuri
(descrizione dettagliata dei fattori interni ed esterni ai quali è affidata la continuità dei risultati al termine delle attività di progetto in particolare: sostenibilità del progetto nel medio- lungo termine: elementi economici, sociali, culturali ed organizzativi che consentono la sostenibilità e la durata dell’intervento nel tempo)

2h Indicatori dei risultati
(descrizione degli indicatori di valutazione del progetto)

3. Relazioni con uno o più partners locali del Paese destinatario dell’intervento

(Specificare eventuali ulteriori partners  locali, oltre alla controparte progettuale: per esempio organizzazioni della società civile, ente locale, università etc, compilando la seguente tabella. Specificare inoltre come si intende valorizzare la loro partecipazione al progetto) 
in caso di più di partner aggiungere altre tabelle, copiando la seguente
Partner n.1 
RAGIONE SOCIALE DEL PARTNER 	
	
DESCRIZIONE SINTETICA DEL PARTNER		
RUOLO DEL PARTNER NELLA PREPARAZIONE DEL PROGETTO  		
RUOLO DEL PARTNER NELLA REALIZZAZIONE DEL PROGETTO  		
PERSONALE DEL PARTNER LOCALE COINVOLTO A QUALSIASI TITOLO NEL PROGETTO		
EVENTUALI INFRASTRUTTURE ED ATTREZZATURE RESE DISPONIBILI 
(allegare tutti i materiali :documenti, accordi, protocolli di intesa, etc, utili a testimoniare quanto sopra dichiarato)		

4. Partecipazione ad altri progetti con co-finanziamento pubblico

Indicare il titolo del progetto, l'anno del finanziamento, l'Ente co-finanziatore e l'imporlo co-finanziato

5. Partecipazione alle attività di cooperazione nei PVS di volontari, cooperanti ed esperti modenesi

•	si
•	no

Se si indicare numero dei volontari, cooperanti, esperti, indicando nome, residenza, mansioni principali nell’attività di cooperazione e tempo ad essa dedicato

NOME E COGNOME 	INDIRIZZO DI RESIDENZA	MANSIONE PRINCIPALE	TEMPO DEDICATO AL PROGETTO	

				

				

6. Coinvolgimento di una realtà istituzionale pubblica locale del PVS destinatario

•	si
•	no
Se si, specificare quale è la forma del coinvolgimento
ALLEGARE LA DOCUMENTAZIONE COMPROVANTE IL PARTENARIATO	

7. Progetto espressione della proposta di più associazioni od organizzazioni modenesi riunite in gruppo o consorzio

•	si 
•	no
Se si, specificare nel dettaglio qual’è il RUOLO delle associazioni coinvolte 

RAGIONE SOCIALE DEL PARTNER 	
	
RUOLO DEL PARTNER NELLA PREPARAZIONE O REALIZZAZIONE DEL PROGETTO  		
COINVOLGIMENTO DI VOLONTARI/COOPERANTI DELLA ASSOCIAZIONE NEL PROGETTO 		
EVENTUALI INFRASTRUTTURE ED ATTREZZATURE RESE DISPONIBILI (allegare tutti i materiali :documenti, accordi, protocolli di intesa, etc, utili a testimoniare quanto sopra dichiarato)		

8. Coinvolgimento finanziario e/o operativo di Altri Enti Italiani 

•	si
•	no

Se si, specificare il tipo di ente (Università, Enti locali; CCIAA, Associazioni di categoria, associazioni di volontariato, etc) 
e la forma del coinvolgimento

Si impegna inoltre, qualora il progetto venga approvato, a presentare:

-	lettera inviata dalla Provincia di Modena di assegnazione del contributo, controfirmata per accettazione dal legale rappresentante dell’associazione;

Firma del legale rappresentante

Si informa che il responsabile del procedimento è il dr. Ferruccio Masetti.
Si informa che il titolare del trattamento dei dati personali forniti dall’interessato è la Provincia di Modena, con sede in Modena, viale Martiri della Libertà 34, e che il Responsabile del trattamento dei medesimi dati è il Direttore del Dipartimento di Presidenza. 
Le informazioni che la Provincia deve rendere ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 196/2003 sono contenute nel “Documento Privacy”, di cui l’interessato potrà prendere visione presso la segreteria del Dipartimento di Presidenza della Provincia di Modena e nel sito internet dell’Ente www.provincia.modena.it