Carta intestata dell’Ente 

RICHIESTA DI CONTRIBUTO

Il sottoscritto ____________________________________________________ (nome e cognome)

In qualità di legale rappresentante del _____________________________________    (denominazione dell’Ente)

CHIEDE

la concessione di un contributo di €__________________________________________ per la

realizzazione dell’iniziativa:

TITOLO  _______________________________________________________________________

LOCALITA’ _____________________________________________________________________

Il legale rappresentante

_______________________

Data ___________________

Il sottoscritto	__________________________________________________________________

nato a  ____________________________________________________	il  _________________

e residente nel Comune di	________________________________________________________

Provincia  _______________________________	Stato  ________________________________

In qualità di legale rappresentante  del _______________________________________________________ 

_________________________________(denominazione dell’Ente)

con sede nel Comune di  _____________________________	Provincia  ____________________

Via / Piazza  ________________________________	n°  _______

codice fiscale  ________________________________	partita I.V.A.  ______________________

Telefono____________________________________	Fax  ______________________________

Indirizzo di posta elettronica____________________________________@________________________________

IBAN _______________________________________________________________________ _________ 

d i c h i a r a

•	di aver preso piena ed integrale conoscenza di tutte le  disposizioni contenute nel bando di gara; 

•	che l’ente che rappresenta ha

1. Natura giuridica (specificare): ________________________

2. Organizzazione legalmente costituita  		 con atto pubblico
 con scrittura privata registrata
 con provvedimento legislativo

3. Forma giuridica 			 Ente pubblico territoriale
						 Ente pubblico non territoriale
						 Associazione di volontariato ai  sensi della L. 266/91
						 Associazione riconosciuta
		 Comitato ai sensi art.39e segg. c.c. – .
		   esclusi comitati di fatto
		 Istituti di istruzione e ricerca pubblici
					 Istituti di Istruzione e ricerca non-profit
					 Cooperativa sociale ai sensi Legge 381/91
 Associazione di promozione sociale ai sensi della 
    L. 383/00
					 Fondazioni
					 Ente Ecclesiastico o religioso
					 Ente Morale
					 Altri Enti

•	di essere iscritta nel pubblico registro ___________________

		ed attesta, al riguardo, i seguenti dati:
	
•	numero di iscrizione:		____________________________
•	data di iscrizione:		____________________________
•	attività svolta
_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

•	In caso l’organizzazione richiedente faccia parte di federazione, consorzio o di organizzazione di rete, locale o nazionale, di organizzazione, indicarne la denominazione esatta

Organizzazione di cui fa parte

__________________________________________________________________________

Indicare inoltre il grado di autonomia giuridica, finanziaria, patrimoniale rispetto all’organizzazione generale

__________________________________________________________________________

•	Anno di inizio attività dell’organizzazione richiedente________________

Il  Sottoscritto________________________________________________________in qualità di  legale rappresentante del _____________________________________________________ dichiara che l’Ente medesimo non ha titolo alcuno per la detrazione, anche parziale, dell’IVA, ai sensi degli artt. 19,19 bis o 19 bis1 del DPR 633/1972 e successive integrazioni e modificazioni.
Firma del legale rappresentante _____________________________

In merito alla ritenuta d’acconto IRPEG del 4%, prevista dal secondo comma dell’art. 28 del D.P.R. 29 settembre 1973, n. 600 si dichiara, sotto la propria responsabilità:
	
•	Di non essere soggetti alla suddetta ritenuta in quanto non rientranti nella casistica prevista dalla citata norma

 Firma del legale rappresentante _____________________________	
•	Di essere soggetti alla ritenuta del 4%

Firma del legale rappresentante _____________________________	

Responsabile del progetto incaricato di tenere i contatti con la Fondazione

nome _______________________________________	cognome _________________________________

tel.__________________________ cell.____________________________ fax____________________

e-mail_________________________________________________

appartenenza all’Ente o organizzazione			SI			NO

PROGETTO

Origine dell’iniziativa
(indicare  le circostanze e le richieste che hanno portato alla formulazione della proposta)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Quadro settoriale
(illustrare le caratteristiche della richiesta in relazione al settore di riferimento, in maniera da far comprendere la natura dei problemi che il progetto si prefigge di risolvere, evidenziando, se occorre, le sue potenzialità di sviluppo)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Obiettivi
(elencare gli obiettivi specifici che il progetto deve produrre a favore dei beneficiari)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Beneficiari
(Numero e tipologia)

_______________________________________________________________________________________

Localizzazione del progetto

_______________________________________________________________________________________

Risultati attesi
(descrivere sinteticamente i singoli risultati attesi dalle attività del progetto)

_______________________________________________________________________________________

Durata dell’iniziativa
(indicare la data di inizio e quella del termine del progetto)

_______________________________________________________________________________________

Convenzioni in essere, sempre attinenti il progetto, tra l’organizzazione e altre organizzazioni

_______________________________________________________________________________________

Preventivo dei costi da sostenere per la realizzazione del progetto

Indicare il costo preventivato con articolazione del preventivo se composto da più voci; allegare preventivo dettagliato eventualmente già predisposto ad integrazione o in sostituzione del prospetto che segue		

Voci di spesa (in dettaglio)	
Importo	

                                                                                                                    TOTALE		

Preventivo delle risorse finanziarie necessarie per il finanziamento del “progetto”:

Indicare il preventivo delle risorse con l’indicazione dei singoli contributi attesi o concessi da altri soggetti		
Fonti delle risorse	Importo	
Contributo richiesto 		

Risorse proprie

Contributi richiesti ad altri soggetti (indicare i soggetti)

Contributi concessi da altri soggetti (indicare i soggetti)

                                                                                                                    TOTALE		

Allegati:

	preventivi delle ditte fornitrici per le singole voci di spesa
	eventuale altra documentazione

Il legale rappresentante

_______________________